一位全科规培生写下了一次自己接受全科带教门诊的经历。
前段时间的全科带教门诊，来了位怀抱婴儿的父亲，趁着前一个患者看完离座的间隙，在诊室门口向我们问道：“医生，小孩身上长了些皮疹，能看吗？”我们请这位父亲抱孩子进来诊室，初步了解到这个2个月龄大的患儿，于1天前开始出现皮疹，打开患儿尿布后，可以明显看到会阴部皮肤散在的红色丘疹。确认我们可以给他看后，他道谢后便去挂号了。
轮到这个皮疹患儿看诊，这次进来了三个人，另外一个就是这位婴儿的妈妈。这位妈妈首先说到：“医生，我身上也有一样的皮疹，能一起看看吗？”原来这位妈妈也是在1天前开始出现皮疹，主要是躯干部散在的红色栗粒样丘疹，少部分红疹融合成片，部分皮疹间皮肤稍红肿，见抓痕，部分皮疹搔抓后破损、结痂，无鳞屑，伴明显的瘙痒不适，无发热、全身困倦、关节痛、头痛、肌肉痛等不适。
这对母子出现皮疹在发病时间及皮疹特点上非常相似，这时候应该考虑几个方面的问题，一是过敏性皮疹，二是传染性皮肤病，三是虫咬症。但从发病特点及皮疹特点上来看，“水痘、麻疹”这类的传染性基本可以排除的。
于是我询问了一遍这对母子可能会共同接触导致皮肤接触性过敏的东西，如衣物、被单、家具等东西，但都被一一排除了。那我想可能要往一种传染性皮肤病方面考虑，例如“疥疮”，于是我又默默的去仔细查看了一遍患者及婴儿身上的皮疹，寻找疥螨成虫寄生在皮下开凿的“隧道”。患者搔抓过皮疹留下搔抓痕，破损的皮疹部分结痂，这给寻找“隧道”造成了很大的干扰，还有本身对这种皮肤疾病的陌生，我不敢确认是否真的存在疥螨“隧道”。
而这时，带教老师做完体格检查后问到：“小孩子是母乳喂养吗？”
为什么带教老师要问母乳喂养问题呢？好像与疾病并没有深刻什么联系，难道是随意的一个关心？
带教老师继续询问，发现患者在1天前曾进食较大量的牛肉，而后出现躯干部皮肤瘙痒，及出现皮疹情况。而婴儿也相继出现同样的皮疹情况。带教老师考虑是个食物过敏导致的皮疹，给患者解释病情后，给皮疹的妈妈开了抗过敏药物及外用糠酸莫米松。婴儿则开了外用外用的丁酸氢氧化可的松，让患者症状没有改善及时来复诊，这样便让患者回去了。这时候我才明白带教老师问母乳喂养的用意。
而为什么妈妈跟婴儿选用了不同的外用乳膏？主要是因为成人与婴儿在外用糖皮质激素选择上有区别。外用糖皮质激素可分为弱效（如氢化可的松乳膏）、中效（如丁酸氢化可的松乳膏和曲安奈德乳膏）、强效（如糠酸莫米松）、超强效（如卤米松和氯倍他索乳膏）。儿童应选择弱中效制剂，或用润肤剂适当稀释乳膏，面部或外阴部位采用弱效激素。
同时我又有了另外的疑惑，母亲的的食物过敏与婴儿皮疹真的有联系吗？为什么不考虑传染性皮肤病“疥疮”或者虫咬症呢？
带教老师解答后才知道，母亲在进食大量进异种蛋白，分子量大，不容易被人体彻底消化，乳汁中或多或少也含有一定量的大分子物质，仍可通过哺乳进入宝宝胃肠道，继而使孩子出现过敏反应。另一方面，过敏体质的母亲大量进食异种蛋白，会诱发体内产生IgE，它可以通过乳汁通道传输，变态反应的“战火”可以通过乳汁“烧”到宝宝体内，引起宝宝的皮肤湿疹。这也是为什么一开始就问孩子是否是母乳喂养。
而暂时不考虑疥疮，一是因为疥疮是个传染性皮肤病，患儿的父亲及其他家属并没有出现同样的情况，二是从皮疹特点上来说，没有找到疥螨隧道，这也是不支持的。婴儿的皮疹主要分布在尿片包裹内的皮肤，其他暴露的皮肤反而没有皮疹情况，另外虫咬性导致的皮疹一般是顶端有小疱的丘疹因此，因此也暂时不支持虫咬性皮疹。
第二天我满怀期待的电话随访，结局令人欣慰，患者及婴儿的皮疹明显消退，瘙痒症状也明显缓解了，这非常有力的支持过敏性皮疹的诊断，患者也对我们表示感谢。
病例总结：
1、全科门诊经常会遇上皮疹的患者，经验不足的医生常常会觉得一头雾水，这需要我们平时不断学习提高对皮疹的鉴别诊断能力。
以下是全科门诊常见的几种皮疹的鉴别，大家共同学习讨论：
2、门诊看诊病人多、时间紧，疾病的诊断往往不是“非黑即白的固有答案，全科医生通过对患者连续的追踪和跟进，很多时候疾病的诊断自然而然就明确了。
3、全科医生应该逐渐形成批判性思维，在平时的临床中应该做到自我思考、主动质疑、积极参与讨论。要有独立思考的能力，不人云亦云，要敢于反驳他人的观点，也要勇于接受他人对自己观点的反驳。门诊结束后，我们习惯一起讨论、总结一天的门诊病例，不仅可以理顺诊疗思路，查漏补缺，同时疑惑的地方可以向带教老师提出，带教老师一般都会耐心的答疑解惑，更喜欢我们提出自己的想法。
本文作者：曾佩
曾佩，女，年进入广州医院进行全科规范化培训，目前于广州市白云街社区卫生服务中心全科带教门诊学习。
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