台湾长期照顾关怀协会
截至年底，中国60岁及以上老年人口有2.41亿人，占总人口17.3%，因社会结构改变，养老机构（提供）失能、半失能老人（照护服务）的需求量增加。
随着失能、失智老人增加，老人的疾病严重度也在增加，加上老年人衰老多病，免疫力差，又住在局限的空间，一旦爆发院内感染，疫情的严重度和医院。因此，养老机构的院内感染管制，应该要受到重视，并成为重要发展项目之一。
养老机构是一个独立自足的环境，提供全天候的照护给予失能、失智老人，被视为家庭与医疗院所的中间桥梁。在养老院或护理院的老年人，器官功能普遍较为退化，他们一般年龄约在80～85岁之间，多为尿失禁及慢性器质性脑症，这些老人通常有极大的认知缺损和行动限制，（这些状况会，再加上免疫系统低下）都在增加老人受到感染的机会；
另外，有些老人的活动限制在床上或椅子上，或是完全卧床者。其中多数为慢性病患者、涉及多重疾病、活动能力有限的老人或完全无法活动者，如脑中风、老年失智症、骨折、退化性关节炎等。
因此，一般老年人和慢性病病人感染的临床表现，通常是非典型或不特别，即可能是无症状或不明显而造成诊断的延误，例如呼吸速率增加可能是肺炎唯一的诊断线索，泌尿道的感染则表现出模糊的全身抱怨，如食欲的减退、呕吐、混乱或记忆力减退，因失能或失智而不能表达他们自己临床症状的改变或正确回答问题等。
因此有些时候，医生在确认疾病诊断及感染部位前，（老人）之间可能已经发生了感染的传播，使机构内老人与老人间的传染增加。
导致感染的因素
1、身体状况的变化。
大部份老年人身体的水和脂肪的成份（会随着年龄的增加有所）改变，组织修复和再生能力的减低，对压力的反应低下，肾、肺、脑等器官的储备及保留的能力减退等，都是增加感染的危险因素。
老年人对脂溶性药物的耐受性降低(如：精神神经安定剂benzodiazepines)，易导致吸入，而引起吸入性肺炎。
胃酸分泌减少，使肠胃道的致病菌的感染机会增加，而易致腹泻。
咳嗽及打喷嚏的反射受损、清除分泌物能力的减弱及肺泡弹性丧失、免疫细胞反应受抑制、呼吸肌肉无力等，均为下呼吸道感染的危险因子。
膀胱排空不完全、酸性尿液的产生受损、会阴卫生不良、停经后动情激素缺乏，易导致泌尿道感染。(6)伤口愈合能力不佳，为增加褥疮感染的危险机会。
2、(老人）多患有慢性器官系统疾病情形。
一般而言，平均每人有3.3种（疾病）的诊断，常见的为脑神经性疾病、老年失智症、心血管疾病、脑中风、高血压、关节炎等，因此可能需服用大量的药物，约三种至七种的药剂，常见为腹泻剂、止痛剂、镇定剂、制酸剂、心脏血管用药及抗生素等。
（这些用药）其中会改变肠胃道、口咽部、会阴部等的固有细菌，而使得患者因而容易有抗药性菌转移，并且会增加感染的危险因子。至于H2阻断剂及会阻碍肠胃道蠕动等药物，易导致肠胃道的感染。
3、少数具有侵入性治疗，如：静脉注射、气管切开造口、肠胃道引流管、胃结肠造口等。
4、可能有营养不均衡，严重虚弱或呛到等，亦为增加感染的可能性。维生素的不足，尤其是维生素B6的缺乏和锌、铁剂的缺乏，会导致抗体对抗原反应的受损。
5、患有阻塞性潜在性疾病，如：前列腺肿大、结石、子宫脱垂等。
感染源
医院，是潜在感染因子的贮藏所。
在护理院，有些老人在急性医疗院所住院期间，可能已成为致病菌移生的对象，当再回到护理院时，便将其抗药性菌种带回机构内，成为传播给其他易感染宿主（编者按：此特指身体比较衰弱的老人）的来源，常见的移生部位，如皮肤、口咽和泌尿道。
另外，医护或其他非专业照护人员，也可能间接接触到（病毒）带原者而造成传播，如照顾具有留置尿管者，未洗手再接触其他老人。
此外，环境亦提供许多疾病和感染的传播机会，尤其在照护人员普遍不足时，如当工作人员感染传染性疾病，便很容易感染到被照护的老人，常导致明显的致病率及死亡率。
还有其他无生命的贮藏源，如：集尿器、尿杯、尿量杯、便盆或水龙头等非丢弃式设备，也会遭受到细菌的污染而成为一个感染源。
美国早在年，即开始实施各种养老机构、护理院的教育训练，并涵盖了专业的感染管制措施。
反观国内感染管制，在运用上似乎还不普遍，且在一般病房相较下常被忽略，而现行护理机构设置院规，也无院内感染管制计划或设置院内感染管制委员会的规定。
然而，多数长期照护机构工作人员流动率大，且多数未受过专业老人照护训练，更遑论感染管制的观念，这样的照护品质，确实令人担忧。
所以机构应设立感染管制委员会，并发展感染管制计划，由受过训练的院内感控人员负责执行院内感染管制事项。
有关感染管制计划，根据美国相关文献指出，基本上应包含行政、人员、监测、政策和教育等五方面，予以简述如下：
1、行政方面：责任与权限应划分清楚，需有功能良好的感染管制委员会订定弹性、有效能之感染管制计划。
2、人员方面：依机构大小及复杂度，决定感染管制工作的人员数需求，若大于-床，应有一个人专责感染管制政策，如果为兼任，则必须参加相关会议，并接受相关微生物、传染病、流行病学和政策管理的课程。
3、感染监测：选择适用于长期照护机构的感染定义，经由巡视病房、护理记录、翻阅病历、查阅个案的护理卡、检验室之检验报告和巡诊医师记录，获得相关资料。
4、制订政策：书面政策，包括如下：
(1）群突发之确认、调查和控制。
(2）标准隔离措施。
(3）洗手政策。
(4）入住前的老人传染病筛选(如肺结核、HIV)。
(5）被感染老人的管理。
(6）传染病通报。
(7）确认和管制老人带有的抗药性菌种。
(8）审核所使用的抗生素。
(9）住民健康管理计划(如流行性感冒疫苗、肺炎球菌疫苗等)。
(10）员工健康管理计划。
(11）环境的清洁洗衣和废弃物处理。
(12）食物的准备、储存和运送。
5、教育：机构所有工作人员应使知道疾病的传染方式及相关防护措施，并能及早发现感染症兆，使感染管制活动更为增进与落实。
机构常见的感染
1、泌尿道感染
最常见的感染部位，感染率约为1.2%至3.1%左右，养老机构或护理院的老人，其泌尿道感染率较居家照护为高，大部分与放置尿管有关。
在长期照护机构，插尿管的普及率为7-10%。某些机构在照顾有脊髓损伤或是很衰弱的老人时，有多达50%为长期尿管留置。尿管留置时间愈久，愈易造成感染及产生抗药性菌种。
菌种为多种微生物，而每个尿液培养阳性的检体中，平均有两种菌种。有研究报告显示，长期尿管留置，导致病患的菌种，每两周即会产生改变。
根据研究发现，菌尿症与小便失禁、失智症有关，而泌尿道感染通常是菌血症之来源，且长期的尿管留置，可能与逐渐增加的死亡率有关。
泌尿道感染的症状为：小便困难、疼痛、频尿、发烧及耻骨上压痛，但在老人表现出来的症状，通常并不典型或为无症状之菌尿症。
在Nicolle等人的研究中发现，若以抗生素治疗无症状的菌尿症，并无法改善他们罹病率和死亡率。所以为避免机构内发生泌尿道感染，应该采取下列步骤：
限制及避免尿管的使用。
严格执行无菌技术（需由专业人员执行）。
尽可能使用小号导尿管。
接触导尿管前后都要洗手。
维持密闭的导尿系统。
除非导尿管阻塞，尽量避免冲洗。
尿袋的位置要比膀胱低。
病患保持良好的水份供应。
在更换尿袋时须采无菌技术，于接头处使用酒精消毒。
2、呼吸道感染
呼吸道感染中，常见的是一般感冒（如咽喉炎）及流行性感冒，其中以流行性感冒为主要威胁，临床发病率为25-70%，而死亡率则大于10%。
在美国，因流行性感冒死亡的约有90%为65岁以上的老人，且该病的病人容易再感染所有接触过的人。
另外，肺炎双球菌亦是机构内最常见的肺炎致病菌之一，因其容易产生抗药性，所以应加强对机构内老人的预防，例如打肺炎球菌疫苗以免引发院内群突发。
老人肺结核的症状，通常也难以察觉，体重减轻和虚弱、气促、咳嗽都可以归因为老化。发烧通常只是微烧，不易发现，所以护理院的单一肺结核个案及抗药性菌种，可以在被发觉之前，已借由空气传染给大批其它老人及工作人员。
根据一项研究结果发现，有8.1%新进员工及6.4%新被送入机构的老人，PPDtest呈阳性反应。
除此以外，年纪大的人比较容易患退伍军人症，该病多半是散布性发生，故长期照护机构内，应注意饮用水系统的监测。
3、皮肤和软组织感染
第三常见的感染部位，感染率约为1.1至6.0%左右。包括：褥疮、蜂窝组织炎、软组织感染、伤口感染、皮肤霉菌感染、单纯性庖疹、带状庖疹、疥疮等。
需要长期照护的老人中，20%有褥疮感染，通常是深度软组织感染，甚至会有骨髓炎，如因而造成菌血症，会有50%的死亡率。因此若有明显感染症兆时，应施行扩疮术或药物治疗，若检体培养结果为阳性，而无感染症时，抗生素治疗并不适用。为避免褥疮的产生，照护人员应定期为病患翻身或使用气垫床等特置床垫。
长期照护机构大部份的病患中，可能患有感染皮肤和软组织病的潜在性原因，如：肥胖、糖尿病、水肿、关节挛缩及痉挛、贫血、营养不良等。未定期的更换卧姿、大小便失禁、磨擦、修剪指由时损伤以及潮湿等因素，是导致皮肤和软组织感染的外在原因。
另外，“褥疮流程表单”为检定循查褥疮的有效工具，可以降低皮肤及软组织感染，内容包括：
伤口的位置。
特征。
深度。
等级。
发炎的症象。
疥疮易在长期照护机构造成群突发，故出现搔痒及红疹的病患，须怀疑疥疮感染的可能性，并应采取接触隔离措施。因疥疮容易由床单或衣物传染，应予高温消毒衣物、床单，并注意地面清洁。
感染管制措施
1、必须有预防或是控制感染的感染管制政策，或发展良好的感染管制措施的手册或指引。
2、感染管制监测执行者，建议由感染管制相关的机构加以教导及训练，并使用统一的定义。
3、必须订定感染管制目标。
4、对于机构内的员工保健必备有一套计划。
5、全部的老人均须涵盖在监测对象中，且有一定的政策与程序。
6、对所有的照护者均需给予相关的在职培训，一旦发现有感染者，立即通知感染管制监测者。
7、感染管制监测者的工作范围：巡视各护理单位、查阅病患病历（包括体温表、检验报告、微生物培养结果、放射线检查报告等），并确认单位所通报的感染个案。
8、须顾及老人的权利与伦理学。
9、环境卫生和维持清洁并定期监测。
10、设定适当的访客规定，患有传染性的访客需穿戴合适的防护装备。
11、患有传染性老人，应给予适当的隔离方式。
结论及建议
目前我国养老产业蓬勃发展，为提高机构内的照护品质，保障老人权益，医院模式来监视长期照护机构是不合适的，所以应发展出一套属于机构内的感染监测系统及制定感染管制政策，以及培植感染管制专业人员。
借此，希望未来国内能有长期照护机构的院内感染情形报告，让我国相关长期照护机构及卫生行政单位，能正视感染管制在机构内的重要性，进而提升长期照护机构在院内感染管制工作的品质及效能。
蜗牛故事养老LOS.
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