食物过敏与儿童特应性皮炎
张珍，陈戟
作者单位：上海，上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心皮肤科
作者简介：张珍，住院医师，研究方向：特应性皮炎
基本概念
特应性皮炎（atopicdermatitis，AD）是一种慢性复发性炎症性皮肤病，多累及儿童，少数持续终生，是发达国家儿童中最常见的慢性炎症性皮肤病，AD发病率为15%～20%。食物过敏（foodallergy，FA）为某种特定食物引发，可重复出现，对人体健康有不良影响的特异性免疫反应。在成人的发生率为3%～4%，婴幼儿为6%～8%，在AD的婴儿和儿童中占15%～40%。以下8种食物约占过敏食物中的90%：牛奶、鸡蛋、小麦、花生、坚果、黄豆、鱼和海鲜。食物不良反应（adversereactiontofood，ARF）是由食物成分或食品添加剂引起的一切不良反应，分为毒性反应和非毒性反应两类。食物毒性反应是指食物中含有细菌或化学污染所导致的一系列临床症状。非毒性食物反应根据发病机制又分为食物过敏和食物不耐受（foodintolerance，FI）。
发病机制与临床表现
食物过敏根据发病机制分为IgE介导、非IgE介导和混合介导反应，其中IgE介导的反应占大多数。IgE介导的食物过敏机制是多因素的，主要受遗传体质和环境的相互作用。而非IgE介导的过敏起病隐匿，发病机制尚不清楚，目前认为主要由T淋巴细胞介导，引起亚急性或慢性胃肠道或皮肤反应。混合型反应是由IgE与免疫细胞共同参与引起。IgE介导的过敏反应一般是急性的，可在进食后数分钟到一二个小时出现，以皮肤、胃肠道或呼吸道症状为典型表现，如荨麻疹、血管性水肿、哮喘等。
近年来，皮肤屏障功能受损在食物过敏中的作用成为研究热点。年Lack等提出双重抗原暴露假说，该假说认为经口致敏可以促进食物耐受，而经皮致敏可以干扰食物耐受。一些研究也验证了该假说，如Brown等研究表明，丝聚蛋白（filaggrin；FLG）功能缺失是花生过敏的一个危险因素。FLG基因对发挥皮肤屏障功能的角质层形成和水合起关键作用，FLG基因仅在皮肤表达，而不在肠壁及支气管内表达，提示皮肤屏障功能受损可能会有助于经皮摄入从而致敏。
诊断
食物过敏的诊断主要依靠患者的临床症状、病史、实验室检查等。食物过敏诊断的实验室检查包括皮肤点刺实验（skinpatchtest，SPT）及sIgE检测，许多患者对某种食物抗原致敏但无临床症状，sIgE检测存在假阳性，而过敏原检测阴性通常可以排除食物过敏，所以实验室检查结果需结合患者临床症状进行正确解读。目前诊断食物过敏的金标准是双盲安慰剂对照食物激发试验（doubleblindplacebocontrolfoodchallengetest，DBPCFC）。该试验有一定危险性，需要在医疗情况及临床设施较好时才能进行，而且要有训练有素的医护人员在场，以防止全身过敏反应的发生。
管理
在临床上AD患儿家长在食物过敏管理方面存在诸多误区，本文主要针对临床上关于母乳喂养、食物回避、辅食添加、特殊配方的选择、益生菌及预防接种6大问题进行解析。
1.母乳喂养：部分AD患儿家长予以停用母乳喂养以达到改善AD的目的是临床上家长存在的一个严重误区，母乳是公认的6个月内婴儿的最佳食品，对于AD的患儿也不例外。世界卫生组织建议出生后6个月内进行母乳喂养，并提出这项建议适用于所有的婴儿。有研究也表明至少3个月的纯母乳喂养可以减少AD的发生率。对于牛奶过敏的患者，在母亲回避牛奶及乳制品期间，应该鼓励继续母乳喂养。若出现过速发反应，母亲应回避牛奶时间3～6d；若为迟发反应，回避时间应长达14d。
2.食物回避：虽然食物过敏在AD的发病过程中起着重要作用，但是国际健康协会专家不推荐通过回避未经明确诊断过敏的食物来预防AD。摄入某种食物AD有明显加重的患者建议进行过敏原检测，明确某种食物过敏才进行合理的饮食回避。对特异性抗体阳性的食物，建议忌食2～4周，如过敏症状好转，医院内再次摄入该食物，观察有无过敏反应。如果又出现过敏症状，就可以确定食物过敏。
3.特殊配方奶粉的选择：在AD患者过敏的食物中，牛奶及鸡蛋最常见。对于牛奶、蛋白过敏的患者应合理选择特殊配方。部分水解蛋白是包含分子量较大的牛奶蛋白制剂，不能治疗牛奶过敏，目前推荐用来预防过敏。然而，目前有一项随机对照研究显示部分水解蛋白配方并不能预防牛奶、蛋白过敏和AD的发生，但该研究有待进一步验证。深度水解蛋白分子量较小，可以用于治疗牛奶、蛋白过敏，约90%已经确诊牛奶、蛋白过敏的患者使用该配方可以避免过敏反应。氨基酸配方是将蛋白质全部由游离氨基酸所替代，不能接受深度水解配方的患者可选用氨基酸配方。
4.辅食添加：传统观念是等患者胃肠道系统发育成熟后添加，所以建议AD患者延迟添加辅食。但是新的研究显示AD患者无需延迟添加辅食，按照正常4～6个月开始添加固体食物，因为早期的食物暴露实际上可以防止过敏进展，早期形成过敏耐受。延迟添加固体食物的时间并不能够阻止AD的发生，包括高度过敏的物质，如鱼、鸡蛋和花生。
5.益生菌：目前有一些关于益生菌治疗食物过敏和AD的研究，但并没有明确的证据证实益生菌在治疗食物过敏和AD中起作用，但有研究表明含有鼠李糖乳杆菌（lactobacillusrhamnosusGG，LGG）的益生菌有助于形成免疫耐受。
6.预防接种：对于有牛奶鸡蛋过敏的AD患者，预防接种的安全性也是家长所关心的一个问题。目前国内生产的疫苗仅少数品种在生产过程中采用牛奶或乳糖作为稳定剂、乳化剂或采用鸡胚细胞培养生产。含有牛奶成分的疫苗有：口服脊髓灰质炎疫苗（口服糖丸），用鸡胚细胞培养的疫苗有麻疹-腮腺炎-风疹联合疫苗，麻疹-腮腺炎-风疹-水痘联合疫苗，流感疫苗。对于牛奶过敏的应避免口服糖丸，因为其含有奶粉和奶油，可选择注射的脊髓灰质炎疫苗。对于鸡蛋过敏的患者可以正常接种疫苗有麻疹-腮腺炎-风疹联合疫苗，麻疹-腮腺炎-风疹-水痘联合疫苗，对于有鸡蛋严重过敏史的患者不推荐注射流感疫苗，轻微的过敏反应或仅有局部过敏反应并非该疫苗的禁忌。有食物过敏和AD的患者应该合理的进行预防接种。
预后
食物耐受指在进食常规剂量的过敏原食物后不再有任何临床症状出现，且安慰剂对照的双盲食物激发试验结果为阴性。AD随着年龄的增长会逐渐好转，同样，食物过敏随着年龄的增长也会逐渐好转，大多数患者可以逐渐耐受婴儿时期过敏的食物。在常见的过敏食物中，牛奶、鸡蛋、大豆及小麦比坚果和花生更容易形成耐受。在最常见的过敏食物牛奶中，1岁、3岁、6岁分别有50%、75%、90%的患者可以耐受。所以食物过敏的患者应该在患者趋于耐受的时期尝试食物再次摄入，从而满足患者营养需要。
DOI：10./sypfbxzz.-.
实用皮肤病学杂志，,10（5）：-
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