方法
本研究采用回顾性观察设计。对IBM?MarketScan?商业数据库和年1月1日-年12月31日期间多州医疗补助数据库的行政医疗和药学联合理赔进行了分析。这两个数据库均包含符合《健康保险流通和责任法案》的不暴露患者身份的患者级别理赔信息。
研究纳入具有≥1次AD医疗理赔的患者（国际疾病分类，第9版[ICD-9].8和ICD-10L20.x）。开始日期被定义为首次观察到的AD医疗理赔。其他入选标准为在开始日期时年龄18岁并且参加连续健康计划，这个计划的时间范围为：入组前6个月（基线期：1岁婴儿最多6个月）和入组后≥12个月。排除在基线期或开始日期确诊免疫介导的炎症性疾病的患者，以避免针对该疾病的药物和AD治疗药物的混淆。观察期从患者的开始日期开始，到健康计划持续资格终止的最早日期或数据截止日期。
结果
患者特征
共纳入了,例儿童患者。医疗补助覆盖的患者占研究人群的44.2%。总体而言，29.2%的患者患有≥1种的特应性合并症，包括过敏性鼻炎（17.4%）、哮喘（12.1%）、和过敏性结膜炎（7.0%）。在严重级别3（48.4%）的患者中，特应性合并症的发生率高于1级（23.4%）和2级（25.6%）的患者（结果未显示）。患者的中位观察时间为30.3个月（表1）。
治疗方式
大多数小儿AD患者在观察期内接受了≥1种AD药物治疗（78.6%；表1）。患者每年平均（SD）使用2.7（3.7）种AD药物进行治疗；不到三分之一（30.1%）的患者接受了AD联合药物治疗（表2）。大多数患者（86.7%）接受了≥1种局部用药，主要是低（6-7级：36.5%）和中（3-5级：63.8%）效能的TCS。抗组胺药是最常用的全身治疗药物（46.6%），16.2%的患者接受了孟鲁司特治疗。四分之一（24.4%）的小儿患者接受了SCS治疗。IMM和光疗的使用率很小（分别为0.2%和0.2%）。
分层分析
不同年龄段的患者具有相似的合并症（表3）。总体而言，年纪较小的患者在疾病开始日期就诊于皮肤科医生的可能性最小（表3）。严重级别3的患者所占比例随着年龄的增长而增加（婴儿：10.0%；青少年：34.5%）。尽管具体治疗方法有所不同，但在所有年龄组中服用AD药物的频率是一致的（中位数：每年1.3-1.4）（表4）。TCS效能与年龄呈正相关，具有显著差异（低/高效能TCS，婴儿：50.9%/10.1%；青少年：22.6%/24.3%）。随着年龄的增长，SCS的使用也有所增加（婴儿：12.3%；青少年：40.7%）。无论年龄大小，IMM和光疗都很少使用。
在最初就诊于皮肤科医生的患者中，高效能TCS的使用率最高（在其他科室中为28.1%，11.5%-14.5%），TCI的使用率次之（13.3%，3.9%-7.8%）。相反，在最初就诊于皮肤科医生的患者中，口服抗组胺药的使用率最低（29.3%，37.7%-58.4%）。在最初就诊于A/I的患者中，SCS（44.0%，21.0%-27.2%）和孟鲁司特钠（36.8%，14.0%-15.7%）的使用率最高。在各医疗提供者类型中，IMM和光疗都很少使用。
在接受A/I治疗的患者中，大多数接受抗组胺药（76.4%）、SCS（84.8%）和孟鲁司特钠（86.5%）治疗的患者存在合并性哮喘和过敏；相反，这些合并症在就诊于皮肤科医生、儿科医生和其他医疗提供者的患者中较少。
讨论
局部治疗是治疗AD的主要方法，本研究观察到的使用率超过85%，符合当前指南的建议[6]。尽管所有医疗提供者均同等地开具了中低效能TCS处方，但在最初就诊于皮肤科医生的患者中，高效能TCS的使用更为普遍。这一发现为皮肤科医生开具更高效能的药物提供了更大的支持[13]。婴幼儿接受高效能TCS并就诊于皮肤科医生的可能性最小。即使是突发性AD，家庭医生也往往不愿开具比低效能TCS更强的处方。
本研究观察到就诊于皮肤科医生的患者的TCI的使用率为13.3%，与最近对15岁以下患者的NAMCS数据分析中所报告的相一致[13]。值得注意的是，这一比例是就诊于除A/I或儿科以外医疗提供者的患者中观察到的比例的三倍。至于TCS，按规定使用时，皮肤科医生可能会对这类治疗的风险-获益更为满意[10]。
目前广泛使用的药物并不是已发布的AD指南所推荐的药物[14]。尽管担心不良反应（例如镇静、口干和视力模糊，这对学龄儿童尤其有害），但口服抗组胺药仍是继TCS之后最常用的药物[14-16]。尽管医生可能会开具具有缓和效果的处方，但尚无证据支持其在AD中的获益[15,17,18]。此外，这种广泛应用可能部分地解释为父母对抗组胺有助于减少AD相关瘙痒的错误理解[12]。尽管缺乏证据证明其对AD患者的疗效，但在孟鲁司特中也观察到了类似的结果[19-21]，并且这些药物有发生儿童神经精神性不良反应（包括抑郁症、攻击性和噩梦）的潜在风险[22]。
年3月dupilumab获批用于治疗12岁及以上的外用处方药物治疗控制不佳或不建议采用外用药物治疗的中度至重度AD。糖皮质激素是FDA唯一获批的治疗小儿AD的系统性药物。长期使用SCS与停药后的反弹恶化和副作用有关，包括儿童生长抑制、骨质疏松、骨坏死、肾上腺皮质功能不全、库欣综合征、高血压、糖耐量异常和糖尿病等[9]。然而，在本研究中，有24.4%的患者在观察期内接受了≥1种的SCS处方（排除哮喘或过敏患者时为12.6%）。
青少年患者（40.7%）以及经A/I（44.0%）和皮肤科医生（27.2%）治疗的患者中，SCS的使用率最高。一项使用年-年的全国调查数据进行的回顾性研究报告指出，所有与AD相关（不伴有哮喘或过敏性疾病的访视）的SCS使用率均为17%。既往报道的SCS在美国临床实践中的利用率较低[11,21]；可能是由于本研究中平均观察期更长。AD小儿患者对于SCS的高利用率说明治疗该疾病需要安全有效的疗法。
在目前的研究中，IMM的使用率不到1%，低于最严重组患者的预期（既往记录为7%）[23]。尽管出于安全考虑限制了其使用，但对于许多重度AD患者，IMM的获益往往大于风险。尽管如此，最近对使用全身性药物（包括IMM）治疗的中度至重度AD成年患者的一项调查表明，大量患者报告长时间和复发的急性加重，缺乏疾病控制仍是一个令人担忧的问题[24]。
结论
尽管美国小儿AD的患病率和疾病负担很高，但在统一的疾病管理方法上尚无共识。理赔数据分析的结果表明，大多数患者未曾就诊于专科医生；此外，治疗方法因医疗提供者不同而异，专家更有可能使用更有效的局部用药和/或全身用药。尽管缺乏疗效证明，但在无哮喘和过敏性合并症的AD患者（尤其是在年幼的儿童）中经常使用口服抗组胺药和孟鲁司特。尽管很少使用全身性免疫抑制剂，但这些药物对重症AD患者具有潜在的获益。相反，尽管有已知的风险，但全身性糖皮质激素仍广泛应用，尤其是对于青少年。这些结果说明了耐受性良好且有效的治疗方法对儿童患者长期控制疾病的必要性。
参考文献：
1.Avena-WoodsC.Overviewofatopicdermatitis.AmJManagCare.;23(8Suppl):S-S.
